Home PageVragenformulier

Vragenformulier

Voordat u in de praktijk langs komt vraag ik u van te voren een vragenformulier in te vullen en deze tenminste 3 dagen voor het intake consult in te leveren. Dit formulier ontvangt u van mij per mail, post of u kunt het direct invullen via de website.

De vragen zijn gevarieerd. Naast enkele algemene vragen over uw persoonsgegevens kunt u vragen verwachten over de aard van uw klachten en over uw voedingsgewoontes.

Probeer het vragenformulier zo zorgvuldig mogelijk in te vullen. Op deze manier kan ik u efficiënter van dienst zijn. Als u niet uw eigen maaltijden bereid of de boodschappen doet kunt u sommige vragen niet zelf beantwoorden. Ik wil u dan ook vragen om die vragen samen met de persoon in te vullen die voor u de boodschappen doet en uw maaltijden bereid.

Het ingevulde vragenformulier kunt u bij mij inleveren per mail, post of via de website.

Persoonsgegevens

Email adres (verplicht)
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Geslacht
Nationaliteit
Beroep
Huisarts
Hebt u een relatie? ja / nee
Hebt u kinderen? ja / nee
Zo ja, wat is de leeftijd van uw kinderen
Wat is de reden dat u contact met mij hebt opgenomen
Wat is uw hoofdklacht
Wanneer is deze klacht begonnen
Is uw klacht voortdurend aanwezig? ja / nee
Word uw klacht erger na het eten van bepaalde voedingsmiddelen? ja / nee
Zo ja, door welke voedingsmiddelen word uw klachten erger?
Hebt u ook andere gezondheidsklachten? ja / nee
Zo ja, welke gezondheidsklachten hebt u
Wanneer zijn deze gezondheidsklachten begonnen
Is er door een arts een diagnose gesteld voor deze gezondheidsklachten? ja / nee
Zo ja, welke diagnose is gesteld
Bent u bij een arts/therapeut onder behandeling? ja / nee
Vragen met betrekking tot de prive - leefsituatie
Wat is uw gewicht
Wat is uw lengte
Hebt u zorgen en/of angsten omtrent uw gezondheid?
Rookt u? ja / nee
Zo ja, wat rookt u en hoeveel
Gebruikt u verdovende middelen? ja / nee
Zo ja, wat voor verdovende middelen gebruikt u en hoeveel
Gebruikt u medicijnen? ja / nee
Zo ja, welke medicijnen gebruikt u
Wat is de dosering van de medicijnen
Waarvoor gebruikt u de medicijnen
Vanaf wanneer gebruikt u de medicijnen
Gebruikt u pijnstillers? ja / nee
Waarvoor gebruikt u pijnstillers
Zo ja, welke pijnstillers gebruikt u
Wat is de dosering van de pijnstillers
Gebruikt u vitamines of voedingssupplementen? ja / nee
Zo ja, welke vitamines of voedingssupplementen gebruikt u
Welk merk vitamines of voedingssupplementen gebruikt u
Wat is de dosering van de vitamines of voedingssupplementen die u gebruikt
Waarvoor gebruikt u de vitamines of voedingssupplementen
Vanaf wanneer gebruikt u de vitamines of voedingssupplementen
Maakt u gebruik van voedingspreparaten (aanvullende voedingsdranken, shakes, poeders) ja / nee
Zo ja, welke voedingspreparaten gebruikt u
Vragen met betrekking tot de voedingsgewoonten
Op welke tijdstippen bent u gewend te eten
Ontbijt
Lunch
Diner
Kookt u graag
Eet u in het algemeen: zeer veel / veel / normaal / matig / weinig
Naar welke maaltijd gaat uw voorkeur uit? ontbijt / lunch / diner
Wat eet u zeer regelmatig
Hebt u een bepaald voedingsmiddel waar u niet zonder kan
Wat is uw smaakvoorkeur? zoet / zuur / bitter / zout
Wat lust u niet
Eet u fruit? ja / nee
Hoeveel stuks fruit eet u op een dag
Hoeveel dagen per week eet u fruit
Welke soorten fruit eet u
Eet u groenten? ja / nee
Hoeveel dagen per week eet u groenten
Hoeveel gram groenten eet u per dag
Welke soorten groenten eet u
Eet u groenten het liefst rauw / gekookt / gestoomd / gegrild / gewokt / gefrituurd
Eet u groenten weleens in combinatie met fruit? ja / nee
Eet u elke dag vlees? ja / nee
Zo ja, wat voor soort vlees eet u
Hoeveel gram vlees eet u per dag
Waar koopt u uw vlees
Eet u kaas? ja / nee
Zo ja, wat voor kaas eet u
Hoeveel dagen in de week eet u kaas
Hoeveel gram kaas eet u per portie
Eet u biologisch? ja / nee
Zo ja, wat eet u dan biologisch
Bent u vegetarier of veganist
Drinkt u melk (producten)? ja / nee
Zo ja, hoeveel glazen melk (producten) drinkt u per dag
Wat voor melk (product) drinkt u
Eet u yoghurt of kwark? ja / nee
Zo ja, hoeveel gram yoghurt of kwark eet u per dag
Wat voor soort yoghurt of kwark eet u
Hoeveel drinkt u op een dag? 0,5 liter / 1 liter / 1,5 liter / 2 liter / 2,5 liter
Wat drinkt u zoal op een dag?
Hoeveel tussendoortjes (koekjes, eierkoek, peperkoek, snoepjes, koekrepen, krentenbol, kaas, worst etc) eet u per dag?
Wat eet u als tussendoortje
Hoeveel eet u van één tussendoortje
Wanneer hebt u het meeste behoefte aan tussendoortjes
Waarmee belegt en besmeert u uw brood
Hoeveel sneetjes brood of broodjes eet u per dag
Welk soort brood of broodjes eet u
Eet u iedere dag rauwkost? ja / nee
Eet u rauwkost met saus / dressing? Ja / nee
Zo ja, welke soort dressing doet u over de rauwkost
Eet u regelmatig noten en zaden? ja / nee
Eet u noten die zijn gebrand / ongebrand / gekruid / gezouten / gesuikerd
Welke soorten noten en zaden eet u
Hoeveel gram noten en zaden eet u per portie
Welke olie of bakproduct gebruikt u voor bakken en braden
Eet u pasta of rijst? ja / nee
Zo ja, welke soort pasta of rijst eet u dan
Hoeveel rijst of pasta eet u per portie
Hoeveel dagen in de week eet u pasta of rijst
Eet u aardappels? ja / nee
Zo ja, hoeveel dagen in de week eet u aardappels
Hoe eet u uw aardappels het liefst gekookt / gestoomd / gebakken / gefrituurd / gepoft
Eet u kant en klaar maaltijden? ja / nee
Zo ja, wat eet u als kant en klaar maaltijd
Koopt u in de supermarkt voorgesneden groente / fruit? Ja / nee
Bereid u uw maaltijd met verse producten? ja / nee
Zo ja, hoeveel dagen in de week bereid u een maaltijd met verse producten
Maakt u gebruik van pakjes en zakjes voor het bereiden van een maaltijd? ja / nee
Zo ja, wat gebruikt u voor pakjes en zakjes om een maaltijd te bereiden
Eet u liever een broodmaaltijd in plaats van een warme maaltijd? ja / nee
Hebt u vaak een extreme zin naar zoetigheid, chocolade, brood, alcohol
Hebt u een sterke drang naar zoet / zout / bitter / vet voedsel
Slaat u weleens een maaltijd over? ja / nee
Zo ja, welke maaltijd slaat u weleens over
Hoeveel dagen in de week slaat u een maaltijd over
Hebt u regelmatig last van eetbuien? ja / nee
Zo ja, wat eet u dan het liefst tijdens een eetbui
Drinkt u koffie? ja / nee
Zo ja, hoeveel kopjes koffie drinkt u gemiddeld per dag
Wat voor soort koffie drinkt u
Drinkt u uw koffie met melk, suiker of beide
Drinkt u thee? ja / nee
Zo ja, hoeveel kopjes thee drinkt u gemiddeld per dag
Wat voor soort thee drinkt u
Drinkt u uw thee met melk, suiker of beide
Gebruikt u suiker of andere zoetstoffen
Zo ja, hoeveel suiker of andere zoetstoffen gebruikt u per dag
Welke soort suiker of zoetstof gebruikt u
Hebt u na een maaltijd last van een opgeblazen gevoel? ja / nee
Zo ja, na het eten van welke voeding hebt u last van een opgeblazen gevoel
Hebt u een allergie of intolerantie voor bepaalde voedingsmiddelen? ja / nee
Zo ja, voor welke voedingsmiddelen hebt u een allergie of intolerantie
Is de allergie of intolerantie vastgesteld door een arts, therapeut of door u zelf
Drinkt u alcoholische dranken? ja / nee
Zo ja, wat drinkt u voor alcoholische dranken
Hoeveel dagen in de week drinkt u alcoholische dranken
Hoeveel glazen drinkt u op de dagen dat u alcoholische dranken drinkt
Hebt u wel eens aan de lijn gedaan? ja / nee
Zo ja, welk dieet hebt u gevolgd
Bent u tijdens het dieet blijvend afgevallen? ja / nee
Zo ja, hoeveel kilo bent u met het dieet afgevallen
Hebt u hulp en/of hulpmiddelen nodig om een maaltijd buiten het normale bestek om te kunnen eten? ja / nee
Zo ja, welke hulpmiddelen hebt u nodig om een maaltijd te kunnen eten
Hoe eet u uw voeding? fijngemaakt / normaal / gemalen / vloeibaar
Vragen met betrekking tot gezondheid(verleden)
Volgt u een voedingsadvies of dieet? ja / nee
Zo ja, wat voor voedingsadvies of dieet volgt u
Hoe was uw conditie door de jaren heen? slecht / middelmatig / goed / zeer goed
Hebt u een operatie ondergaan? ja / nee
Zo ja, waaraan bent u geopereerd
Wanneer bent u geopereerd
Zijn de klachten die u had verholpen door de operatie
Is er recent bloedonderzoek gedaan? ja / nee
Zo ja, zijn er bijzonderheden uit het bloedonderzoek naar voren gekomen
Welke gezondheidsklachten hebben zich in de loop der jaren geuit
Welke van de gezondheidsklachten zijn officieel door een (huis)arts behandeld
Welke (erfelijke)ziekten komen er in uw familie voor
Bent u ergens allergisch voor? ja / nee
Zo ja, waar bent u allergisch voor
Bevind u zich vaak in airco ruimtes
Bent u pas nog gevaccineerd? ja / nee
Zo ja, waartegen bent u gevaccineerd en wanneer
Leeft u in een schone leefomgeving of woont u in een omgeving met veel milieuverontreiniging (snelweg, hoogspanningskabels, industrie etc)
Is uw leefomgeving lawaaierig of rustig
Alleen voor vrouwen
Bent u in de ovegang? ja / nee
Zo ja, hoe lang bent u in de overgang
Hebt u problemen gehad met de menstruatie voor de overgang? ja / nee
Zo ja, welke problemen had u met de menstruatie voor de overgang
Hebt u problemen gehad met de menstruatie als tiener? ja / nee
Zo ja, welke problemen hebt u gehad met de menstruatie als tiener
Gebruikt u een anticonceptie middel? ja / nee
Zo ja, wat voor anticonceptie middel gebruikt u
Hoeveel jaar gebruikt u het anticonceptie middel
Wilt u graag zwanger worden of bent u zwanger
Geeft u borstvoeding
Algemene vragen met betrekking tot de huidige conditie
Beschikt u over voldoende energie? ja / nee
Hoe is uw weerstand (vaak verkouden of last van de griep)
Sport u wekelijks? ja / nee
Hoe vaak sport u in de week en hoe lang
Welke sport(en) doet u
Hebt u last van pijn? ja / nee
Zo ja, wat voor soort pijn hebt u en waar zit het
Hebt u last van darmklachten? ja / nee
Zo ja, hebt u last van diarree of obstipatie
Is uw ontlasting ten aanzien van kleur, geur, samenstelling goed of slecht
Bent u in het afgelopen halfjaar in gewicht: gedaald / toegenomen / zelfde gebleven
Is uw bloeddruk: normaal / te hoog / te laag / wisselend
Hebt u gewricht of spierklachten
Hebt u last van stress
Hebt u weleens pijn op de borst
Hebt u huidklachten? ja / nee
Zo ja, wat hebt u voor huidklachten
Hebt u last van overbeharing
Zweet u veel
Hebt u problemen met slapen? ja / nee
Zo ja, u hebt problemen met: in slaap vallen / door slapen / s'nachts wakker worden en niet meer kunnen slapen in slaap vallendoor slapensnachts wakker worden en niet meer kunnen slapen
Komt u s'morgens gemakkelijk en uitgerust uw bed uit? ja / nee
Hebt u problemen met bewegen? ja / nee
Zo ja, wat voor problemen hebt u met bewegen
Gewenst doel
Wat hoopt u te bereiken met deze behandeling
Hoeveel tijd wilt u voor het behalen van uw gewenste doel uittrekken
Bijzonderheden
Zijn er nog bijzonderheden waar ik rekening mee moet houden als ik voor u uw persoonlijk voedingsplan ga opstellen
Hebt u nog bijzonderheden die u wilt melden betreft uw gezondheid
Hebt u nog andere vragen en/of opmerkingen die belangrijk zijn voor de behandeling